보험연구원 실손의료보험 제도개선방안…이르면 내년 상반기 도입
자기부담률 10%포인트 상향조정…비급여 최소 공제 금액도 인상

이르면 내년 상반기부터 실손의료보험 가입자의 보험금 청구액이 많을 경우 이듬해 보험료가 최대 4배로 할증하도록 실손보험제도가 개선될 전망이다.

보험연구원은 27일 온라인으로 개최된 '실손의료보험 제도개선 공청회'에서 이러한 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다.

실손의료보험 제도 개선 방안으로는 △할인·할증 보험료 차등제 △급여·비급여 보장구조 분리 △자기부담금 상향 △재가입주기 단축 등이 제시됐다.

할인 할증보험료 차등제는 실손가입자의 개별 비급여 의료이용량(청구 실적)과 연계해 할인할증방식의 보험료 차등제다.

매년 실손가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증 단계를 결정하고 이를 차년도 갱신보험료에 반영하는 방안이다.

대부분의 가입자는 할인 대상으로 할증에 따른 의료접근성 저하 우려를 최소화하고 불필요한 의료이용 자제를 위해 일부 고액 청구자에 대해 높은 할증 적용하자는 취지다.

비급여 진료비 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용할 경우 비급여 청구량 상위 2%는 이듬해 비급여 부분 보험료가 오르게 된다. 특히 상위 0.4%는 보험료가 4배로(할증률 300%) 상승한다. 비급여 진료비를 청구하지 않은 71.5%는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받는다.

비급여 진료비 청구량을 9구간으로 나누면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다. 

현재 급여와 대부분의 비급여 항목이 포괄적으로 보장되는 보장 구조를 주계약과 특약으로 분리 운영하는 방안도 제시됐다. 비필수 의료가 많은 비급여가 과잉 진료에 쓰이는 경우가 많아 비급여 보장까지 보장받을지 소비자가 선택할 수 있도록 하자는 것이다.

자기부담금의 경우에는 합리적 의료이용 유도, 가입자 부담 확대 완화, 도덕적 해이 완화 등을 고려해 자기부담률을 10%포인트 상향하고 비급여 최소 공제금액을 인상하는 방안이 제안됐다.

현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률은 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하자는 것이다.

보험금 청구가 가능한 최소 진료비는 모든 의료기관에 대해 동일하게 현재 8000~2만 원 수준에서 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 조정하는 방안이다.

이 밖에도 실손보험 재가입주기는 현행 15년에서 5년 이하로 단축해야 한다고 지적했다.

보험연구원은 보험료 할증과 자기부담률 상향 조처가 도입되면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 추산했다.

금융당국은 보험연구원의 연구 결과를 바탕으로 다음 달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정해 이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험이 도입될 것으로 알려졌다.

KPI뉴스 / 강혜영 기자 khy@kpinews.kr

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