"본인부담상한제 적용 보험금 지급 심사기준 개선 필요"

실손의료보험금 지급 시 본인부담상한제와 관련한 소비자 피해구제 신청이 늘고 있는 것으로 조사됐다.

12일 한국소비자원에 따르면 2018년부터 2021년까지 4년간 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청이 총 206건 접수됐다. 피해구제 신청 건수는 2018년 16건, 2019년 36건, 2020년 74건, 지난해 80건 등으로 매년 늘고 있다.

이 가운데 본인부담상한제 관련 피해구제 신청은 4년간 총 43건으로 집계됐다. 2018년 2건이었던 것이 지난해에는 25건으로 급증했다.

본인부담상한제는 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81만~580만 원)을 넘는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

보험사들이 소비자가 건강보험공단에서 받게 되는 환급금을 자신들이 지급해야 할 보험금에서 임의로 삭감하면서 피해구제 신청이 지속하고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관이 제정되기 이전의 계약은 약관상 '보상하지 않는 사항'에 본인부담상한제 관련 내용이 없는데도 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있어 분쟁이 발생하고 있다.

지난 2월 소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

소비자원은 "국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반하는 것"이라고 강조했다. 이어 "실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준의 개선이 필요하다"고 지적했다.

소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사 기준 개선 등 소비자 피해 예방 방안을 마련할 것을 보험사에 권고할 방침이다. 

KPI뉴스 / 강혜영 기자 khy@kpinews.kr

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