금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.

그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다. 이에 보험사는 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단서를 비롯해 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했으며, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다.

백내장 수술 실손보험금 관련 소비자 불만이 증가함에 따라 대통령실은 지난해 12월 '백내장 수술보험금 지급기준 정비'를 국민제안 정책과제로 선정한 데 따른 조치다.

 

▲금융위 현판. [금융위원회 제공]

 

우선 △과잉진료·부당청구 우려가 적은 만 65세 이상 고령자를 대상으로 한 수술 △건강보험 급여항목인 단초점 렌즈를 사용한 수술 △종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성이 인정된다. 백내장 유병률은 60대 이상이 70%, 70대 이상은 90% 수준이다.

이에 더해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보상기준이 명확화된다. 증빙서류는 △기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서 △합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지 △다른 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서다. 다만 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금융당국은 실효성 있는 소비자 구제를 위해 2021년부터 이번 정비방안이 발표되기 전까지의 청구 건에 대해 정비방안을 소급 적용할 방침이다. 이 기간 동안 고령자나 단초점 렌즈 수술 건에 대해선 추가 증빙서류 제출 없이도 수술보험금을 받을 수 있는 셈이다.

보험업권은 상생금융 방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 방침이다.

금융당국 관계자는 "각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다"고 전했다.

 

KPI뉴스 / 황현욱 기자 wook98@kpinews.kr 

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